2021年12月30日，山西省人民政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（晉政辦發(fā)〔2021〕103號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施意見(jiàn)》），推動(dòng)職工醫保門(mén)診保障由個(gè)人積累式保障模式轉向社會(huì )互助共濟保障模式，增強醫保基金的保障功能，減輕群眾特別是減輕老年人門(mén)診醫療費用的負擔。
《實(shí)施意見(jiàn)》提出了改革的總體要求：以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會(huì )精神，按照省委全方位推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的決策部署，深化醫療保障制度改革，將門(mén)診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現制度更加公平更可持續。
《實(shí)施意見(jiàn)》明確，2022年建立全省統一的職工醫保普通門(mén)診統籌制度，逐步將多發(fā)病、常見(jiàn)病的普通門(mén)診費用納入統籌基金支付范圍。普通門(mén)診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策范圍內支付比例不低于50％，待遇支付適當向退休人員傾斜。2023年1月1日起在全省統一實(shí)施。
《實(shí)施意見(jiàn)》要求，2022年各統籌地區執行全省統一的職工醫保門(mén)診慢特病病種范圍及準入（退出）標準，將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、費用負擔重的疾病門(mén)診費用納入共濟保障。
《實(shí)施意見(jiàn)》規定，2023年1月1日起，在職職工個(gè)人賬戶(hù)計入標準為本人參保繳費基數的2％；退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入額度調整為實(shí)施改革當年全省基本養老金平均水平的2％。改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法與建立普通門(mén)診統籌制度同步實(shí)施。調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診待遇。
《實(shí)施意見(jiàn)》明確實(shí)行職工醫保個(gè)人賬戶(hù)共濟。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在“兩定”機構發(fā)生的政策范圍內自付費用；可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用；也可用于本人及其配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助和長(cháng)期護理保險等的個(gè)人繳費。
《實(shí)施意見(jiàn)》還就加強門(mén)診就醫的監督管理、完善與門(mén)診共濟保障相適應的醫保付費機制和服務(wù)管理等進(jìn)行了明確。
