關(guān)于對醫保定點(diǎn)醫療機構2009年上半年協(xié)議執行情況進(jìn)行監督檢查的通知

各定點(diǎn)醫療機構、各縣（市、區）醫保中心：
    為進(jìn)一步規范城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構的醫療行為，根據《太原市城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)條款和《太原市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構監督考核細則》文件的有關(guān)規定，經(jīng)研究決定對太原市城鎮（職工、居民）定點(diǎn)醫療機構2009年1—6月份協(xié)議執行情況進(jìn)行監督檢查，現將有關(guān)事宜通知如下：
一、監督檢查的主要內容
（一）城鎮職工醫保
1、執行《醫療服務(wù)協(xié)議》情況；
  2、有無(wú)違反醫保政策事件的發(fā)生（冒名頂替、掛床住院醫療事故等），醫保手冊入院指征監督；
  3、《藥品目錄》與實(shí)物對照檢查；限制品種抽查（至少15個(gè)品種）；
  4、過(guò)度檢查、化驗、治療、用藥監督；
5、康復、理療等治療設備使用情況檢查；
（二）城鎮居民醫保
除上述（一）檢查內容外，還有如下兩方面的內容：
1、城鎮居民醫保優(yōu)惠政策落實(shí)情況；
2、目前城鎮居民醫療保險工作中存在的問(wèn)題及對醫療保險工作的建議和意見(jiàn)。
二、具體時(shí)間安排：
城鎮職工定點(diǎn)醫療機構由市醫保中心組織進(jìn)行，城鎮居民定點(diǎn)醫療機構由各縣（市、區）醫保中心組織進(jìn)行。
1、從2009年7月1日開(kāi)始，9月20日前總結匯總，10月10日前根據檢查情況分批通報監督檢查結果。
2、在規定時(shí)間內對所有定點(diǎn)醫院進(jìn)行監督檢查。
3、各縣（市、區）醫保中心要在8月31日前，對所轄定點(diǎn)醫院開(kāi)展監督檢查，并將檢查結果報太原市醫保中心，市中心將根據情況對檢查結果進(jìn)行抽查，針對存在的問(wèn)題進(jìn)行總結和培訓。
   三、監督檢查方法及結果：
1、現場(chǎng)監督檢查：
深入定點(diǎn)醫院，對其2009年上半年為參保患者服務(wù)的情況進(jìn)行監督檢查（包括先期開(kāi)展的日常監督檢查，如夜查、白天突查、進(jìn)駐醫院、網(wǎng)上審查、掛床住院檢查等）；還要檢查當天、前后或期間，醫保患者住院、門(mén)診情況。
2、住院病歷抽查：
（1）根據定點(diǎn)醫療機構上半年為參保住院患者服務(wù)的出院人數，從計算機上傳患者名單中隨機抽取1%（不足5份的按5份抽取）的病歷，與上傳費用明細進(jìn)行對照檢查，同時(shí)進(jìn)行診斷、用藥、治療的合理性檢查。居民醫保住院病歷按3份抽取。
（2）增加調整“違規病歷比例、違規金比例”兩個(gè)考核項目：
2009年違規病歷比例確定為≤30%，每超過(guò)10%扣10分；違規金比例控制系數確定為≤0.6%，每超過(guò)0.1%扣10分。2009年調整為：20%和0.5%（四舍五入）。
3、單病種管理抽查：
抽查1-3個(gè)病種，是否按單病種管理（30分/例），是否安裝單病種信息系統。
4、《藥品目錄》對應和限制品種抽查：
發(fā)現不對應：扣20分/品種，其違規所得按照《服務(wù)協(xié)議》第七條第1款的規定全部追回；抽查抗生素5個(gè)品種和其他藥品10個(gè)品種以上；
5、監督檢查結果：
（1）檢查程序：根據本次日常監督檢查情況，對定點(diǎn)醫療機構提出整改意見(jiàn)和建議，并將監督檢查的結果填入《醫療監督調查表》，經(jīng)被定點(diǎn)醫療機構有關(guān)人員簽字認可（如當事人拒絕簽字的，可由兩名以上工作人員簽字確定）后，由各級經(jīng)辦機構統一下發(fā)《監督意見(jiàn)書(shū)》。
（2）違規處理：對違規金的處理按2009年《醫療服務(wù)協(xié)議》第九條第4款和《監督考核細則》（并醫險中心監字[2005]22號）文件《考核說(shuō)明》第7款規定：即按違規金占被查病歷總金額的比例（違規比例）乘以上半年醫保支付給該定點(diǎn)醫療機構的醫療總費用所得收回基金。
同時(shí)日常考核扣分并醫險中心監字[2005]22號文件執行；新增日常監督檢查項目扣分按以上標準執行。
各定點(diǎn)醫療機構、縣（市、區）醫保中心接通知后，按要求認真組織安排，切實(shí)做好監督檢查的相關(guān)工作。

                                 2009年7月1日

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